曾司珏自2002年全球首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR）开展以来，TAVR已成为主动脉瓣狭窄患者的主要治疗手段之一Euro2024。然而既往研究表明，接受TAVR治疗的患者在基线特征和临床预后方面均存在性别差异，如何综合考虑女性患者心脏应答，以进一步优化临床诊疗效果正成为临床介入术者关注的重要的方面之一。
当地时间5月15日，2024年欧洲心血管介入医学大会（EuroPCR 2024）期间，“女性患者重度主动脉瓣狭窄和主动脉瓣介入治疗的当代洞察”专题会重磅召开！以主动脉瓣狭窄及TAVR中的性别差异问题作为核心话题，从心电图特征、人工瓣膜-患者不匹配（PPM）、术后跨瓣压差等多角度展开探讨，向现场嘉宾呈现了一场别开生面的学术盛宴Euro2024。
本次会议特邀University Hospital of Rouen的Helene Eltchaninoff教授、Chu De Bordeaux-Haut-Lévêque的Thomas Modine教授、German Trias i Pujol Hospital的Victoria Delgado教授、University Hospital of Bologna的Francesco Saia教授、Wayne State University School of Medicine的Dee Dee Wang教授以及Quebec Heart and Lung institute的Phillippe Pibarot教授共同参与Euro2024。
会议致辞
EuroPCR 2024
会议伊始，Helene Eltchaninoff教授首先就本次专题会的主要讲题及参会嘉宾进行了简要介绍，并指出，经过本次专题会希望现场嘉宾能够充分了解主动脉瓣狭窄患者的性别差异，以及这些差异将如何影响治疗策略，学会从女性患者角度理解血液动力学与瓣膜耐久性的重要的性，并进一步深入探究女性患者的最佳瓣膜选择Euro2024。
Victoria Delgado教授：重度主动脉瓣狭窄治疗前后超声心动图特征的性别差异
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超声心动图是评估主动脉瓣狭窄程度的首选影像学方法，不仅可在术前帮助临床医生详细了解患者主动脉瓣解剖形态及功能情况，同时也是术中及术后判断TAVR疗效的重要的工具Euro2024。在讲座中，Victoria Delgado教授首先从超声心动图特征着手进行了详细分析。她提到，性别差异存在于主动脉瓣狭窄患者中，尤其在左心室重塑方面更是存在许多争议性数据，且提示女性患者的重塑情况似乎较男性更差：女性患者左心室及每搏输出量较小，导致跨瓣压差较低。女性患者心室僵硬度更大，导致充盈期压力增加。此外，女性患者左室流出道相对较小，也导致计算所得出的主动脉瓣口面积较小。升主动脉较窄的情况也或将影响压力恢复。但在TAVR术后，男性患者和女性患者主动脉瓣血流动力学与左心室重塑变化相似，因此临床中也许无需区别对待女性主动脉瓣狭窄患者。
图1：主动脉瓣狭窄中的性别差异
Phillippe Pibarot教授：生物瓣膜功能的当代定义：是否存在性别差异及PPM应如何计算Euro2024？
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生物瓣膜功能与PPM是临床医生与患者所共同关注的重要的问题Euro2024。此次，Phillippe Pibarot教授基于LYTEN试验、PARTNER 2A试验、PARTNER S3i注册研究等多项研究结果，以结构性瓣膜退化的定义与PPM两大方面作为切入点展开分享。
值得注意的是，讲课中他重点提及，在PPM方面，纵然女性及主动脉瓣环小与超声测量的重度PPM风险相关，但我们需要注意TAVR术后超声会受到肥胖、低流量状态等因素影响，会高估患者PPM的比例和严重程度Euro2024。同时相关研究显示，与SAVR相比，TAVR术后PPM可能在更大程度上被高估。另外与自膨瓣相比，球扩瓣TAVR术后PPM也在更大程度上被高估。所以相对使用超声测量定义，预测定义能够更有准确的计算开口面积指数（EOAi），并判断PPM的实际程度。经过预测定义可以发现，TAVR术后重度PPM的发生率极低。且目前在SAPIEN 3瓣膜中的循证证据表明，无论测量定义还是预测定义，重度PPM与TAVR术后中期临床结果无关。
而在生物瓣膜功能障碍（BVD）方面，超声示跨瓣压差＞20 mmHg不应被视为结构性瓣膜退化（SVD），其通常更多与PPM有关Euro2024。SVD的有效定义必须包括：瓣叶或瓣架结构变化的证据（TTE、TEE、CT）以及随访期间瓣膜血流动力学退化的证据（跨瓣压差相对术后1-3个月的基线水平增加，同时EOA减小等）。PARTNER系列研究表明，中期随访时SVD发生率较低，且TAVR与SAVR患者相似。
图2：生物瓣膜功能的当代定义
Dee Dee Wang教授：术后超声测量的跨瓣压差是否会导致不同性别临床结果的区别Euro2024？
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为帮助与会嘉宾进一步明确不同主动脉大小及性别的主动脉瓣狭窄患者的超声特征，确定TAVR术后超声所示跨瓣压差与死亡率关系，并明确全因死亡的风险因素，Dee Dee Wang教授从跨瓣压差、射血分数及其与TAVR患者全因死亡间的关系与大家进行了分享Euro2024。
她认为，性别差异确实存在于心脏解剖中，且较高的左室射血分数（LVEF）通常意味着心脏功能良好、跨瓣压差更大Euro2024。根据一项纳入332,378例植入SAPIEN系列球扩瓣患者的TVT注册研究的三年随访结果表明，植入20 mm球扩瓣与植入≥23 mm球扩瓣的患者相比，尽管超声测量的高跨瓣压差和重度PPM比例更高，但三年时全因死亡率、卒中率或死亡与卒中的复合终点均无显著差异。跨瓣压差＜10 mmHg则与LVEF降低及死亡率增加相关，不良的LVEF值才是导致不良结果的罪魁祸首。
图3：超声测量的跨瓣压差对临床结果的影响
Helene Eltchaninoff教授：女性患者TAVR在已报道和未来随机试验中的临床结果
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本次专题会的最后一个讲座则聚焦真实世界中TAVR患者的性别差异问题，Helene Eltchaninoff教授与大家一同梳理了女性TAVR患者在已报道的随机试验中的临床结果及未来相关随机试验的设计Euro2024。
流行病学研究发现，主动脉瓣狭窄发病率无性别差异，但对于女性主动脉瓣狭窄患者的治疗相对不足Euro2024。不过对于接受了TAVR术的女性患者而言，真实世界研究数据表明女性患者的生存率高于男性。因此，为进一步明确女性患者在TAVR或SAVR中的获益，Didier Tchetche教授与Helene Eltchaninoff教授领衔开展RHEIA试验，其也是第一项以重度症状性主动脉瓣狭窄女性患者为研究主体的随机研究。研究计划纳入12个国家、48个地区、共440名患者，随机分至采用SAPIEN 3/SAPIEN 3 Ultra的TAVR组和SAVR组，主要终点为全因死亡率、卒中及再住院率的复合终点，随访时间为术前、术中、术后、出院时、术后30天及术后12个月。相信该关键性试验结果的正式公布将进一步指导临床女性主动脉瓣狭窄患者的TAVR治疗。
图4：RHEIA试验背景和设计
专家讨论
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在本次专题会的最后，Victoria Delgado教授、Dee Dee Wang教授、Phillippe Pibarot教授、Thomas Modine教授、Helene Eltchaninoff教授及Francesco Saia教授就“是否有数据表明低跨瓣压差与更大的左心室重塑相关？”以及“如何帮助女性主动脉瓣狭窄患者完善终身管理？”两项重要的问题展开了热烈探讨Euro2024。诸位嘉宾一致认为主动脉瓣跨瓣压差的测量是一柄“双刃剑”，跨瓣压差纵然更易测量且更具可重复性，但往往也会使临床医生忽视超声报告中的其他数据，包括心脏收缩功能、积极的心室重塑等等。在女性主动脉瓣狭窄患者中，目前已有越来越多数据表明，女性相较于男性或将经过TAVR取得更理想的临床结果，但若术者决定采用自膨瓣进行TAVR，将面临更高的传导阻滞风险。因此我们仍需要更多长期随访数据，并秉持个性化与安全原则，综合考虑小瓣环、冠脉通路等问题，为患者带去更理想、完善的TAVR治疗。
总结
EuroPCR 2024
在现场专家们络绎不绝的讨论声中，本次“女性患者重度主动脉瓣狭窄和主动脉瓣介入治疗的当代洞察”学术专题会也正式步入尾声Euro2024。性别差异是临床主动脉瓣狭窄患者诊疗过程中面临的一项不可忽视的重要的问题，此次授课的四位专家分别从TAVR术前与术后超声心动图特征差异、术后超声测量PPM、术后超声测量跨瓣压差与射血分数、真实世界中不同性别临床结果差异等多方面逐一展开精要分享，帮助现场嘉宾明确性别差异对患者TAVR治疗效果、术后评估指标等可能带来的潜在影响，提示临床医生在工作中应注意性别差异问题，合理解读超声测量的血流动力学结果。期待未来在更多研究数据的支持下，能够进一步推进不同性别TAVR患者差异研究，从而为女性患者提供更理想的TAVR治疗效果。
注：本文仅代表与会专家的个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考Euro2024。
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